Dichiarazione Giurata – Via Australis

M/N VIA AUSTRALIS

Nome :………………………………………………………………………………………………………………………….

Nazionalità :……………………………………………………………………………………………………………………

Documento d’identità (Passaporto o altro) :……………………………………………………………………………….

Domicilio: ………………………………………………………………………………………………………………………

E-mail: ………………………………………………………………………………………………………………………

Dichiaro che l’armatore della M/N “Via Australis”, Transportes Marítimos Via Australis S.A., società cilena, Rut Nº  76.400.630-5, di seguito chiamato la Compagnia, mi ha adeguatamente informato sulle condizioni ed i rischi compresi nel viaggio contrattato e nelle attività annesse ad esso.

Dichiaro di essere a conoscenza che il viaggio e le attività annesse organizzate dalla Compagnia si realizzeranno in luoghi agresti e lontani da centri urbani, dove non sono presenti strutture ospedaliere e/o di assistenza in grado di prestare servizi medici – oltre al primo soccorso – raggiungibili rapidamente in caso di avere un incidente, malattia e/o qualsiasi altro tipo di condizione fisica o psicologica che colpisca la salute di chi sottoscrive questo documento.

Dichiaro inoltre che la Compagnia mi ha informato circa le condizioni e capacità fisiche necessarie per realizzare le diverse attività, e che non saranno disponibili prestazioni mediche superiori al primo soccorso.

Comunico alla Compagnia di non avere alcuna malattia o inabilità fisica che possano aumentare i rischi del viaggio o delle attività correlate impedendone la realizzazione.

Inoltre dichiaro di essere a conoscenza che durante il trasporto contrattato posso subire incidenti o malesseri derivanti dallo stesso o indipendenti dal viaggio, per esempio (ma non solo) infarti, incidenti vascolari e/o encefalici, insufficienza respiratoria, ecc.

Pur non rinunciando ai diritti indeclinabili che mi tutelano in base al regime giuridico applicabile al contratto di viaggio nel periodo in cui esso si svolge, dichiaro espressamente che, partecipando a qualsiasi attività organizzata dalla Compagnia, quest’ultima e/o i suoi dipendenti e/o associati non possono essere ritenuti responsabili per incidenti e/o malattie che mi possano riguardare durante lo svolgimento delle medesime, le quali non corrispondano all’ambito e al periodo in questione.

Di conseguenza il sottoscritto dichiara espressamente e senza alcuna riserva di decidere di partecipare e/o svolgere le attività organizzate dalla Compagnia che non corrispondano al periodo ed all’ambito di riferimento, sotto la sua completa ed esclusiva responsabilità.

La Compagnia e/o i suoi dipendenti e/o associati non saranno ritenuti responsabili per nessun tipo di lesione e conseguenze, permanenti o transitorie, che il sottoscritto possa presentare in seguito alle malattie e/o incidenti verificatisi durante le attività indicate, né per eventuali danni che tali lesioni o conseguenze possano occasionargli.

Segnalo inoltre che anche in caso di morte accidentale o di morte causata dalle lesioni e/o malattie verificatesi durante tali attività, la Compagnia e/o i suoi dipendenti e/o associati non avranno alcuna responsabilità.

Per ultimo, segnalo che mi accompagnano i seguenti minorenni (nome, documento d’identità e domicilio):

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I minori in questione realizzeranno le attività ed escursioni organizzate dalla Compagnia sotto la mia esclusiva responsabilità. Di conseguenza libero la Compagnia e/o i suoi dipendenti e/o associati da ogni responsabilità in caso di malattie, incidenti, lesioni, danni, compresa la morte, che accadano ai minori indicati durante lo svolgimento delle attività citate o in conseguenza delle stesse.

I miei mandatari, amministratori, eredi e/o legatari sono obbligati a rispettare le dichiarazioni qui espresse.

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Firma

Declaracion Jurada Mare Australis