Aller à Déclaration sur l’honneur – Via Australis

M/N VIA AUSTRALIS

Nom:…………………………………………………………………………………………………………………………………

Nationalité:…………………………………………………………………………………………………………………………

Document d’identité (Passeport ou autre):…………………………………………………………………

Domicile:……………………………………………………………………………………………………………………………

E-mail:……………………………………………………………………………………………………………………………

Je déclare que l’armateur de la M/N “Via Australis”, Transports Maritimes Via Australis S.A., société chilienne, RUT N° 76.400.630-5 , ci-après dénommée le transporteur, m’a informé(e) de façon adéquate sur les conditions et risques qu’implique le voyage acheté et ses activités annexes.

Je déclare être pleinement informé(e) que le voyage et les activités annexes organisés par le transporteur s’effectueront dans des régions sauvages et éloignées des centres urbains, où il n’y a ni hôpitaux ni dispensaires de soins médicaux, – au-delà des  premiers secours – d’accès rapide en cas d’accident, maladie et/ou tout autre problème affectant la condition physique ou psychologique ainsi que la santé du signataire de ce document.

J’atteste en particulier que le transporteur m’a informé(e) des conditions et capacités physiques requises pour les diverses activités, ainsi que du fait que les soins médicaux excédant les premiers secours ne seront pas disponibles.

De même, j’informe le transporteur que je ne souffre d’aucune maladie ou incapacité que les risques du voyage ou des activités annexes pourraient augmenter au point de m’empêcher de réaliser celui-ci ou celles-là.

Enfin, je déclare être conscient(e) que durant le transport acheté je peux souffrir d’indispositions ou accidents liés à celui-ci, ainsi que d’autres indispositions ou accidents étrangers au voyage, par exemple et sans que l’énumération soit exhaustive, infarctus, accidents vasculaires et/ou encéphaliques, insuffisances respiratoires, etc.

Indépendamment des droits, auxquels on ne peut renoncer, à être assisté en accord avec le régime juridique applicable au contrat de voyage et durant sa période, en cas de participation à une quelconque activité organisée par le transporteur, je déclare expressément que le transporteur et/ou ses employés et/ou associés ne sont aucunement responsables des accidents et/ou maladies qui puissent m’affecter ou arriver pendant lesdites activités si elles ne correspondent ni au cadre ni à la période en référence.

En conséquence, je soussigné(e) ………..………………………………………………..….. déclare expressément et sans aucune réserve que ma décision de participer, demeurer et/ou faire les activités organisées par le transporteur ne correspondant pas à la période et au cadre en référence, est prise sous mon entière responsabilité.

Le transporteur et/ou ses employés et/ou associés ne seront aucunement responsables des lésions ou séquelles, permanentes ou temporaires, dont je pourrais souffrir en conséquence de maladies et/ou accidents arrivés pendant les activités mentionnées, ni des dommages que ces lésions ou séquelles pourraient m’occasionner.

J’atteste expressément que même en cas de décès accidentel ou décès causé par les lésions et/ou maladies encourues durant lesdites activités, le transporteur et/ou ses employés et/ou associés ne seront aucunement responsables.

Finalement, j’atteste que les mineurs suivants m’accompagnent (nom, document d’identité et domicile):

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Les mineurs mentionnés participeront aux activités et excursions organisées par le transporteur sous mon entière responsabilité. En conséquence, je libère le transporteur et/ou ses employés et/ou associés de toute responsabilité en cas de maladies, accidents, lésions, dommages et/ou préjudices, décès inclus, qui pourraient arriver aux mineurs nommés, durant les activités signalées ou comme conséquence de celles-ci.

Mes mandataires, administrateurs, héritiers et/ou légataires auront l’obligation de respecter les déclarations formulées ci-dessus.

À………………………………, le……………………………………………

 

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Signature

Declaracion Jurada Mare Australis